Order Number 見積もり依頼目的 * 手術に向けた資金準備のため 手術可否の検討のため その他 見積もり依頼履歴 * 初めて 2回目 2回以上 見積もりの回答期限 * 特に期限なし 1週間以内 2週間以内 手術予定日 * 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 その他 予算限度額 * 予算制限なし 80万円以下 100万円以下 120万円以下 150万円以下 180万円以下 滞在予定期間 * パッケージで指定された期間 1週間前後 2週間前後 3週間前後 3週間以上 アテンドプラン * おまかせプラン（推奨） DIYプラン 各アテンドプランの詳細は弊社の統合サービス「タイSRSガイドセンター」のアテンドプランについてを参考ください。 メインとする手術内容 * SRS/MTF（陰茎皮膚併用による陰嚢皮弁法） SRS/MTF（開腹によるS字結腸法） SRS/MTF（腹腔鏡によるS字結腸法） SRS/MTF（外性器修正） SRS/MTF（再造膣） SRS/MTF（再造膣と外性器修正） 豊胸 額の増大 エラの修正 あご先の修正 頬骨の修正 その他 追加する手術項目 * メインの手術以外はしない 豊胸 声の女性化（喉仏切除を含む/45歳未満）⇒ 他の医療機関となります。 声の女性化（喉仏切除を含む/45歳以上）⇒ 他の医療機関となります。 眉骨の修正 エラの修正 あご先の修正 頬骨の修正 植毛（額・生え際）⇒ 他の医療機関となります。 植毛（頭髪）⇒ 他の医療機関となります。 その他 個人情報 お名前（漢字） * 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。 お名前（ローマ字） * 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。 年齢 * お住まいの都道府県 * 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都 大阪 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 連絡先電話番号（携帯電話） * LINE ID * LINEをご利用でない場合は「none」と入力してください。 医療情報 身長 * 体重 * ホルモン治療暦 * 未だ 6ヶ月以内 1年以内 2年未満 2年以上 GID診断書の有無 * 取得済み（日本語） 取得済み（英語） これから取得見込み 取得見込みなし その他 睾丸摘出手術の有無 * 睾丸摘出手術済み 睾丸摘出手術していない 同行者の有無 * あり なし 未定 LINE通話による個別相談を希望されますか？ * はい いいえ 未定（あとで検討する） 詳細は弊社の統合サービス「タイSRSガイドセンター」のLINE通話de相談を参照下さい。 コメント・リクエスト * よろしくお願いします、 伝言や質問があれば1000文字以内でご記入下さい。 返信先メールアドレス * 携帯電話メールアドレスやヤフーメールは受信できないか迷惑メールに入る確率が非常に高く、こちらから送ったメールに気が付かない場合が多いので、できれば「Gmail」を取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールからthaisrs.comを受信できるように設定をしてからご質問下さい。
